OJK Terbitkan Aturan Baru Produk Asuransi Kesehatan, Simak Ketentuannya

JAKARTA - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Regulasi ini bertujuan memperkuat ekosistem, tata kelola, dan pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan.

OJK juga mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang di tengah meningkatnya tren inflasi medis secara global.

Plt Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi, dalam siaran pers menyampaikan, SEOJK 7/2025 mengatur kriteria perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

Ketentuan ini mencakup penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai. Aturan ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial, tidak termasuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh BPJS Kesehatan.

"Tujuan penerbitan SEOJK ini adalah mendorong seluruh pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan agar memberikan nilai tambah terhadap efisiensi biaya layanan kesehatan jangka panjang. Hal ini penting mengingat inflasi medis terus meningkat dan lebih tinggi dibanding inflasi umum, baik di Indonesia maupun secara global," kata dia.

Beberapa substansi utama dalam SEOJK 7/2025 antara lain:
• Kewajiban penyesuaian fitur produk, mencakup:
a. Co-payment, yaitu pembagian risiko biaya kesehatan. Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta wajib menanggung setidaknya 10% dari total klaim, dengan batas maksimum:
• Rp300.000 per klaim rawat jalan
• Rp3.000.000 per klaim rawat inap
b. Coordination of Benefit, memungkinkan pembiayaan dikombinasikan dengan skema JKN oleh BPJS Kesehatan.

“Ketentuan tanggung jawab Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas serta akan mendorong premi asuransi kesehatan yang affordable atau lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik," jelasnya.

Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.

• Kewajiban penyediaan sumber daya dan sistem pendukung, yaitu:
a. Tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis (dokter) untuk analisis tindakan medis dan Utilization Review
b. Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board)
c. Sistem informasi untuk pertukaran data digital dengan fasilitas kesehatan

Langkah ini diambil agar perusahaan asuransi dapat menganalisis efektivitas layanan medis dan obat berdasarkan data digital, serta memberi masukan berkala kepada fasilitas kesehatan melalui mekanisme Utilization Review.

SEOJK 7/2025 merupakan peraturan pelaksana dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024, yang merupakan perubahan atas POJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi dan Reasuransi, termasuk syariah.

Aturan ini mulai berlaku pada 1 Januari 2026. Produk yang sudah berjalan tetap berlaku hingga masa pertanggungan atau kepesertaannya berakhir. Produk asuransi kesehatan yang dapat diperpanjang otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK sebelum aturan ini berlaku, wajib disesuaikan paling lambat 31 Desember 2026.

OJK menegaskan akan terus mengawasi dan mengevaluasi implementasi SEOJK 7/2025 untuk memastikan efektivitas pelaksanaan dan manfaat optimal bagi seluruh pihak, termasuk pemegang polis, tertanggung, dan peserta.